Post-opératoire

Pas de facteur de risque BMR

 

Polymicrobien, Pseudomonas Aeruginosa,  Entérocoques, Parfois Levures, Anaérobies

 

1 er choix

  • Pipéracilline-tazobactam IV 16 g/j (dose de charge de 4g en 30 min suivie d’une perfusion prolongée sur 3h)

+/-

  • Amikacine IV 20-30 mg/kg/j

+/-

  • Vancomycine (selon choc) IVSE 30-40 mg/kg/j après dose de charge de 20 mg/kg sur 1 heure.

Vancocinémie cible :

  • administration fractionnée: Cmin = 15-20 mg/L (25-30 mg/L si GISA), Cmax = 20-50 mg/L
  • administration continue: Céq = 25-40 mg/L

+/-

  • Traitement antifongique probabiliste si :
    • Péritonite grave et 3 parmi 4 critères :
      • État de choc
      • Sexe féminin
      • Chirurgie sus-mésocolique
      • Antibiothérapie depuis plus de 48 h
    • Levures à l’examen (directe ou culture) dans les péritonites communautaires graves et en tous cas dans les péritonites nosocomiles
    • Echinocandines à préférer dans la plupart des cas, en particulier si état de choc ou exposition aux azolés dans les 3 mois ou facteurs de risque pour infection à C.glabrata ou C.krusei

 

Alternative

Allergie avérée B lactamines

  • Ciprofloxacine IV (relai PO dès reprise du transit) 400 mg x 2-3/j

+

  • Amikacine IV 20-30 mg/kg/j

+

  • Métronidazole 500 mg x3/j OU Ornidazole 1.5 g/j

+

  • Vancomycine IVSE 30-40 mg/kg/j après dose de charge de 20 mg/kg sur 1 heure.

Vancocinémie cible:

  • administration fractionnée: Cmin = 15-20 mg/L (25-30 mg/L si GISA), Cmax = 20-50 mg/L
  • administration continue: Céq = 25-40 mg/L

OU

  • Aztréonam IV 1 gx3 /j

+

  • Amikacine IV 20-30 mg/kg/j

+

  • Métronidazole 500 mg x 3/j OU Ornidazole 1.5 g/j

+

  • Vancomycine IVSE 30-40 mg/kg/j après dose de charge de 20 mg/kg sur 1 heure.

Vancocinémie cible:

  • administration fractionnée: Cmin = 15-20 mg/L (25-30 mg/L si GISA), Cmax = 20-50 mg/L
  • administration continue: Céq = 25-40 mg/L

 

OU

  • Tigécycline IV 100 mg puis 50 mg x 2/j

+

  • Ciprofloxacine IV (relai PO dès reprise du transit) 400 mg x 2-3/j

Tous les précédents +/- antifungique IV

 

Durée

  • 8 jours si traitement probabiliste sensible aux germes retrouvés en per opératoire
  • Durée Amikacine max 48h