Antifongiques systémiques

adaptation selon fonction rénale

  • Evaluation du débit de filtration glomérulaire par l’une des 3 formules suivantes: Cockcroft, MDRD ou CKD-Epi
  • Hémodyalise : compte tenu de son élimination, le produit doit être administré après la séance les jours d’hémodialyse
  • DPCA : Dialyse péritonéale continue ambulatoire

 

  • Amphotéricine B
30-60 ml/m A éviter
15-29 ml/m A éviter
<15 ml/m et hémod. A éviter
DPCA A éviter

 

  • Amphotéricine B liposomale

3 mg/kg/j complexe lipidique 5 mg/kg/j

Il n’est pas nécessaire d’adapter la posologie de l’amphotéricine B chez le patient insuffisant rénal. Cependant, chez les patients développant une insuffisance rénale sous Fungizoneil est imépratif d’arreter le médicament et d’utiliser une formulation moins néphrotoxique. De plus, chez les patients présentant une insuffisance rénale préexistante, il est préférable d’initier le traitement par une formulation moins néphrotoxique par rapport à l’amphotéricine B dite nue, à savoir de préférence l’amphotéricine B liposomale (AmbisoneR) ou de l’amphotéricine complee lipidique (AbelcetR)

 

  • Caspofungine

70 mg puis 50 à 70 mg/24h

30-60 ml/m Posologie habituelle
15-29 ml/m Posologie habituelle
<15 ml/m et hémod. Posologie habituelle
DPCA Posologie habituelle
  • Fluconazole
15-60 ml/m Dose habituelle J1 puis 50% de la dose selon indication
<15 ml/m et hémod. Dose habituelle J1 puis garder la même dose unitaire, en administration après chaque séance d’HD
DPCA Dose habituelle J1 puis 50% de la dose selon indication
  • Flucytosine

100-200 mg/kg/j en 3-4 prises

> 40 ml/m 25-50 mg/kg/6h
20-40 ml/m 25-50 mg/kg/12h
< 20 ml/m 25-50 mg:kg/6h
<15 ml/m et hémod. 25 mg/kg x 3/semaine après HD (dosage à réaliser 4-6h après HD)
DPCA 25 mg/kg puis selon dosage plasmatique réalisé après 12h (ND)

 

  • Itraconazole

100-400 mg/j 

voie IV CI si DFG < 30

30-60 ml/m Dose habituelle
15-29 ml/m CI en IV ; dose habituelle PO
<15 ml/m et hémod. CI en IV; dose habituelle PO
DPCA CI en IV; dose habituelle PO

 

  • Posaconazole
30-60 ml/m Dose habituelle

privilégier la voie orale

15-29 ml/m Dose habituelle

privilégier la voie orale

<15 ml/m et hémod. Dose habituelle

privilégier la voie orale

DPCA Indéterminée

 

  • Terbinafine
30-60 ml/m 125mg/24h
15-29 ml/m 125mg/24h
<15 ml/m et hémod. Non HD : 125mg/24h

HD : indéterminée

DPCA Indéterminée

 

  • Voriconazole
30-60 ml/m Préférer la forme PO (posologie habituelle)
15-29 ml/m Préférer la forme PO (posologie habituelle)
<15 ml/m et hémod. Préférer la forme PO (posologie habituelle)
DPCA Préférer la forme PO (posologie habituelle)