Tardives (>5j) ou précoces avec facteurs de risques
Facteurs de risque de bactéries multi-résistantes (BMR)
- Antibiothérapie dans les 90 j
- Hospitalisation
- Actuelle de plus de 5 j (surtout si écologie locale en faveur de BMR)
- Récente, de plus de 2 j dans les 90 j
- Résidence en SSR, Long séjour, MDR médicalisée, ou soins à domicile
- Dialyse chronique
- Immunodéprimé
| Entérobactéries résistantes Acinetobacter Stenotrophomonas Pseudomonas aeruginosaPour Stenotrophomonas et Pseudomonas aeruginosa cf chapitre 3 Agent infectieux |
1 er choix
- Céfépime IV 2g x 3/j
ET
- Amikacine 20-30 mg/kg/j pdt 3j (max 5j)
+/-
- Linézolide 600 mg x 2/j PO ou IV en privilégiant PO
OU
- Piperaciline-tazobactam 4 g x 4/j IV
ET
- Amikacine 20-30 mg/kg/j pdt 3j (max 5j)
+/-
- Linézolide 600 mg x 2/j PO ou IV en privilégiant PO
OU
- Imipénème 1 g x 3/j IV ou Méropénème 1-2 g x 3/j IV
ET
- Amikacine 20-30 mg/kg/j pdt 3j (max 5j)
+/-
- Linézolide 600 mg x 2/j PO ou IV en privilégiant PO
Alternative
- Aztréonam 1-2 g x 3/j
ET
- Clindamycine 600 mg x 3-4/j
ET
- Amikacine 20-30 mg/kg/j pdt 3j (max 5j)
+/-
- Vancomycine IVSE 30-40 mg/kg/j après dose de charge de 20 mg/kg sur 1 heure.
OU
- Linézolide 600 mg x 2/j
Vancocinémie cible:
- administration fractionnée: Cmin = 15-20 mg/L (25-30 mg/L si GISA), Cmax = 20-50 mg/L
- administration continue: Céq = 20-25 mg/L
Durée
- 7 jours y compris pour les bacilles à Gram négatifs non fermentant en dehors de certaines situations où une durée plus longue est recommandée (immunodépression, empyème, pneumonie nécrosante ou abcédée)
