Facteurs de risque de bactéries multi-résistantes (BMR)

  • Antibiothérapie dans les 90 j
  • Hospitalisation
    • Actuelle de plus de 5 j (surtout si écologie locale en faveur de BMR)
    • Récente, de plus de 2 j dans les 90 j
  • Résidence en SSR, Long séjour, MDR médicalisée, ou soins à domicile
  • Dialyse chronique
  • Immunodéprimé

 

Entérobactéries résistantes
Acinetobacter  Stenotrophomonas Pseudomonas aeruginosaPour Stenotrophomonas et Pseudomonas aeruginosa cf chapitre 3 Agent infectieux

 

1 er choix

  • Céfépime IV 2g x 3/j

ET

  • Amikacine 20-30 mg/kg/j pdt 3j (max 5j)

+/-

  • Linézolide 600 mg x 2/j PO ou IV en privilégiant PO

OU

  • Piperaciline-tazobactam 4 g x 4/j IV

ET

  • Amikacine 20-30 mg/kg/j pdt 3j (max 5j)

+/-

  • Linézolide 600 mg x 2/j PO ou IV en privilégiant PO

OU

  • Imipénème 1 g x 3/j IV ou Méropénème 1-2 g x 3/j IV

ET

  • Amikacine 20-30 mg/kg/j pdt 3j (max 5j)

+/-

  • Linézolide 600 mg x 2/j PO ou IV en privilégiant PO

 

Alternative

  • Aztréonam 1-2 g x 3/j

ET

  • Clindamycine 600 mg x 3-4/j

ET

  • Amikacine 20-30 mg/kg/j pdt 3j (max 5j)

+/-

  • Vancomycine IVSE 30-40 mg/kg/j après dose de charge de 20 mg/kg sur 1 heure.

OU

  • Linézolide 600 mg x 2/j

Vancocinémie cible:

  • administration fractionnée: Cmin = 15-20 mg/L (25-30 mg/L si GISA), Cmax = 20-50 mg/L
  • administration continue: Céq = 20-25 mg/L

 

Durée

  • 7 jours y compris pour les bacilles à Gram négatifs non fermentant en dehors de certaines situations où une durée plus longue est recommandée (immunodépression, empyème, pneumonie nécrosante ou abcédée)