Tardives (>5j) ou précoces avec facteurs de risques

Facteurs de risque de bactéries multi-résistantes (BMR)

  • Antibiothérapie dans les 90 j
  • Hospitalisation
    • Actuelle de plus de 5 j (surtout si écologie locale en faveur de BMR)
    • Récente, de plus de 2 j dans les 90 j
  • Résidence en SSR, Long séjour, MDR médicalisée, ou soins à domicile
  • Dialyse chronique
  • Immunodéprimé

 

Entérobactéries résistantes
Acinetobacter
Stenotrophomonas
Pseudomonas aeruginosa

 

1 er choix

  • Céfépime IV 2g x 3/j

ET

  • Amikacine 20-30 mg/kg/j pdt 3j (max 5j) si grave

+/-

  • Linézolide 600 mg x 2/j PO ou IV en privilégiant PO

OU

  • Piperacilline-tazobactam IV 4 g en dose de charge puis 16g/j en PSE

ET

  • Amikacine 20-30 mg/kg/j pdt 3j (max 5j)

+/-

  • Linézolide 600 mg x 2/j PO ou IV en privilégiant PO

OU

  • Imipénème 1 g x 3/j IV ou Méropénème 1-2 g x 3/j IV

ET

  • Amikacine 20-30 mg/kg/j pdt 3j (max 5j)

+/-

  • Linézolide 600 mg x 2/j PO ou IV en privilégiant PO

 

Alternative

Si allergie grave aux béta-lactamines :

  • Aztréonam 1-2 g x 3/j

ET

  • Clindamycine 600 mg x 3-4/j

ET

  • Amikacine 20-30 mg/kg/j pdt 3j (max 5j)


Si suspicion de SARM ajout :

  • Linézolide 600 mg x 2/j

OU

  • Vancomycine IVSE 30-40 mg/kg/j après dose de charge de 20 mg/kg sur 1 heure
Vancocinémie cible :

  • Administration fractionnée : Cmin = 15-20 mg/L (25-30 mg/L si GISA), Cmax = 20-50 mg/L
  • Administration continue : Céq = 20-25 mg/L

 

Durée

  • 5-7 jours y compris pour les bacilles à Gram négatifs non fermentant en dehors de certaines situations où une durée plus longue est recommandée (immunodépression, empyème, pneumonie nécrosante ou abcédée)


MAJ : Juillet 2024
Bibliographie : Durées des traitements anti-infectieux. Recommandations françaises SPILF et GPIP 2021

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