Patients à haut risque

 

Neutropénie (> 7 jours)

 

Posologies : 

• Amikacine (30 mg/kg x 1/j)
• Céfotaxime 6 g/j (perfusion continue sur 12 h x 2/j après dose de charge de 2 g ou à défaut 2 g x 3/j)
• Céfépime 6 g/j (perfusion continue sur 8 h  après dose de charge de 2 g ou à défaut 2 g x 3/j)
• Daptomycine (10 mg/kg x 1/j)
• Linézolide  (600 mg x 2/j po si possible, à défaut IV)
• Méropénème : 2 g x 3/j (non stable en perfusion continue)
• Métronidazole (500 mg x 3/j po si possible, à défaut IV)
• Tazocilline 16 g/j (perfusion continue sur 12 h x 2/j après dose de charge de 4 g ou à défaut 4 g x 4/j)
• Vancomycine (bolus 20 mg/kg/sur 1 h puis 30 mg/kg/j IVSE)

 

Patient stable :

• Pas de point d’appel digestif
  • KT pas inflammatoire : Céfépime
  • KT inflammatoire : Céfépime ET Vancomycine OU Linézolide

 

• Point d’appel digestif 
  • KT pas inflammatoire : Tazocilline
  • KT inflammatoire : Tazocilline ET Vancomycine OU Linézolide

 

Sepsis (2 critères parmi : TAS < ou = 100 mmHg – FR > ou = 22 – confusion) – Choc septique  : 

• Pas d’ATCD de BMR : Tazocilline ET Amikacine ET Vancomycine (OU Daptomycine si ATCD d’infection/colonisation à Staph méti-R avec CMI vanco > 1,5 mg/L ou myélome ou insuffisance rénale)

 

• ATCD de BMR  Céfotaxime ET Amikacine
  • Antibiothérapie active sur la BMR avec un aminoside
  • Si BLSE : Méropénème ET Amikacine
  • ET Vancomycine (OU Daptomycine si ATCD d’infection/colonisation à Staph méti-R avec CMI vanco > 1 mg/L ou myélome ou insuffisance rénale)
  • Attention en cas de point d’appel digestif si l’antibiothérapie  choisie ne couvre pas les anaérobies : ajouter Métronidazole