Dermohypodermite bactérienne nécrosante et fasciite
Urgence médico-chirurgicale avec mise en jeu du pronostic vital
Appeler le 15 pour une hospitalisation en urgence dans un service spécialisé
Il est recommandé de suspecter ce diagnostic devant une dermohypodermite présentant les caractéristiques cliniques suivantes :
- signes généraux de sepsis (Score de qSOFA ≥ 2 chez l’adulte : troubles de conscience, fréquence respiratoire > 22/minute et PAS < 100mmHg), ou de choc toxinique
- douleur particulièrement intense, discordante avec les signes locaux, impotence fonctionnelle
- signes locaux de gravité : lividités, taches cyaniques, crépitation sous-cutanée, hypo- ou anesthésie locale, induration dépassant l’érythème, nécrose locale ; extension rapide des signes locaux en quelques heures
- aggravation des signes locaux 48 heures après l’introduction de la première antibiothérapie, malgré un traitement adapté
Facteurs de risque :
- Diabète
- Obésité (IMC > 30)
- Immunodépression
- Malnutrition
- Varicelle (chez l’enfant)
- Âge supérieur à 60 ans
- Insuffisance veineuse
- Toxicomanie intraveineuse
- Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens
LOCALISATION CERVICOFACIALE OU JAMBES
| Streptocoque A, anaérobies |
1 er choix
- Amoxicilline-acide clavulanique 2g x 3/j
ET
- Clindamycine 600 mg x 4/j
Alternative
- Pénicilline G 24 MU/j en 4 à 6 fois
ET
- Rifampicine 1200 mg X2 /j en 2 à 3 prises
Durée
- 21 jours
Prélèvement
- Oui localement + hémocultures
Mesures particulières
- Urgence thérapeutique médicochirurgicale
- Traitement symptomatique de l’état septique en réanimation
- Anticoagulation efficace
- Avis chirurgical dans les 24 h
- Imagerie (IRM, scanner)
- +/- Oxygénothérapie hyperbare en fonction des disponibilités (gangrène gazeuse clostridiennes)
- + /- Ig polyvalentes si choc streptococcique
LOCALISATION ABDOMEN OU PÉRINÉ
| Streptocoque A, Anaérobies type Clostridium et bactéroïdes, Entérobactéries |
1 er choix
- Piperacilline/Tazobactam 4 g x 3/j
ET
- Métronidazole 500 mg x 3/j
+/-
- Amikacine 15-30 mg/kg/j
Alternative
- Imipeneme 1 g x 3/j
Durée
- 21 jours
Prélèvement
- Oui localement + hémocultures
Mesures particulières
- Urgence thérapeutique médicochirurgicale
- Traitement symptomatique de l’état septique en réanimation
- Anticoagulation efficace
- Avis chirurgical dans les 24 h
- Imagerie (IRM, scanner)
- +/-Oxygenothérapie hyperbarre en fonction des disponibilités (gangrène gazeuse clostridiennes)
- + /- Ig polyvalentes si choc streptococcique
TOXICOMANIE
| Staphylococcus aureus |
1 er choix
- Amoxicilline/acide clavulanique 2 g x3/j
+/-
- Vancomycine 30-40 mg/kg/j après dose de charge de 20 mg/kg sur 1 heure
Vancocinémie cible :
- administration fractionnée: Cmin = 15-20 mg/L (25-30 mg/L si GISA), Cmax = 20-50 mg/L
- administration continue: Céq = 20-25 mg/L
Alternative
- Cloxacilline IV 8 à 12 g/j en 4 à 6 administrations
OU
- Vancomycine 30-40 mg/kg/j après dose de charge de 20 mg/kg sur 1 heure.
Vancocinémie cible:
- administration fractionnée: Cmin = 15-20 mg/L (25-30 mg/L si GISA), Cmax = 20-50 mg/L
- administration continue: Céq = 25-40 mg/L
ET
- Gentamicine 3 mg/kg/j
Durée
- 21 jours
- Genta 5 jours
Prélèvement
- Oui localement + hémocultures
Mesures particulières
- Urgence thérapeutique médicochirurgicale
- Traitement symptomatique de l’état septique en réanimation
- Anticoagulation efficace
- Avis chirurgical dans les 24 h
- Imagerie (IRM, scanner)
- +/-Oxygenothérapie hyperbarre en fonction des disponibilités (gangrène gazeuse clostridiennes)
- + /- Ig polyvalentes si choc streptococcique
TOUTE LOCALISATION SI ORIGINE NOSOCOMIALE
| SAMR et/ou P. aeruginosa |
Traitement
- Vancomycine IVSE 30-40 mg/kg/j après dose de charge de 20 mg/kg sur 1 heure
Vancocinémie cible:
- administration fractionnée: Cmin = 15-20 mg/L (25-30 mg/L si GISA), Cmax = 20-50 mg/L
- administration continue: Céq = 20-25 mg/L
ET
- Ceftazidime IV 2 g x 3/j
ET
- Amikacine IV 15-30 mg/kg/j
ET
- Metronidazole IV 500 mg x 3/j
Durée
- 21 jours
Prélèvement
- Oui localement + hémocultures
Mesures particulières
- Urgence thérapeutique médicochirurgicale
- Traitement symptomatique de l’état septique en réanimation
- Anticoagulation efficace
- Avis chirurgical dans les 24 h
- Imagerie (IRM, scanner)
- +/-Oxygenothérapie hyperbarre en fonction des disponibilités (gangrène gazeuse clostridiennes)
- + /- Ig polyvalentes si choc streptococcique
