Dermohypodermite bactérienne nécrosante et fasciite

Dermohypodermite bactérienne nécrosante et fasciite

Urgence médico-chirurgicale avec mise en jeu du pronostic vital

Appeler le 15 pour une hospitalisation en urgence dans un service spécialisé

Il est recommandé de suspecter ce diagnostic devant une dermohypodermite présentant les caractéristiques cliniques suivantes :

  •  signes généraux de sepsis (Score de qSOFA ≥ 2 chez l’adulte : troubles de conscience, fréquence respiratoire > 22/minute et PAS < 100mmHg), ou de choc toxinique 
  •  douleur particulièrement intense, discordante avec les signes locaux, impotence fonctionnelle 
  •  signes locaux de gravité : lividités, taches cyaniques, crépitation sous-cutanée, hypo- ou anesthésie locale, induration dépassant l’érythème, nécrose locale ; extension rapide des signes locaux en quelques heures 
  • aggravation des signes locaux 48 heures après l’introduction de la première antibiothérapie, malgré un traitement adapté

 

Facteurs de risque :

  • Diabète
  • Obésité (IMC > 30)
  • Immunodépression
  • Malnutrition
  • Varicelle (chez l’enfant)
  • Âge supérieur à 60 ans
  • Insuffisance veineuse
  • Toxicomanie intraveineuse
  • Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens

 

LOCALISATION CERVICOFACIALE OU JAMBES

 

Streptocoque A, anaérobies

 

er choix

  • Amoxicilline-acide clavulanique 2g x 3/j

ET

  • Clindamycine 600 mg x 4/j

 

Alternative

  • Pénicilline G 24 MU/j en 4 à 6 fois

ET

  • Rifampicine 1200 mg X2 /j en 2 à 3 prises

 

Durée

  • 21 jours

 

Prélèvement

  • Oui localement + hémocultures

 

Mesures particulières

  • Urgence thérapeutique médicochirurgicale
  • Traitement symptomatique de l’état septique en réanimation
  • Anticoagulation efficace
  • Avis chirurgical dans les 24 h
  • Imagerie (IRM, scanner)
  • +/- Oxygénothérapie hyperbare en fonction des disponibilités (gangrène gazeuse clostridiennes)
  • + /- Ig polyvalentes si choc streptococcique

 


 

LOCALISATION ABDOMEN OU PÉRINÉ

 

Streptocoque A, Anaérobies type Clostridium et bactéroïdes, Entérobactéries


1 er choix

  • Piperacilline/Tazobactam 4 g x 3/j

ET

  • Métronidazole 500 mg x 3/j

+/-

  • Amikacine 15-30 mg/kg/j

 

Alternative

  • Imipeneme 1 g x 3/j

 

Durée

  • 21 jours

 

Prélèvement

  • Oui localement + hémocultures

 

Mesures particulières

  • Urgence thérapeutique médicochirurgicale
  • Traitement symptomatique de l’état septique en réanimation
  • Anticoagulation efficace
  • Avis chirurgical dans les 24 h
  • Imagerie (IRM, scanner)
  • +/-Oxygenothérapie hyperbarre en fonction des disponibilités (gangrène gazeuse clostridiennes)
  • + /- Ig polyvalentes si choc streptococcique

 


 

TOXICOMANIE

 

Staphylococcus aureus

 


1 er choix

  • Amoxicilline/acide clavulanique 2 g x3/j

+/-

  • Vancomycine 30-40 mg/kg/j après dose de charge de 20 mg/kg sur 1 heure

Vancocinémie cible :

  • administration fractionnée: Cmin = 15-20 mg/L (25-30 mg/L si GISA), Cmax = 20-50 mg/L
  • administration continue: Céq = 20-25 mg/L

 

Alternative

  • Cloxacilline IV 8 à 12 g/j en 4 à 6 administrations

OU

  • Vancomycine 30-40 mg/kg/j après dose de charge de 20 mg/kg sur 1 heure.

Vancocinémie cible:

  • administration fractionnée: Cmin = 15-20 mg/L (25-30 mg/L si GISA), Cmax = 20-50 mg/L
  • administration continue: Céq = 25-40 mg/L

ET

  • Gentamicine 3 mg/kg/j

 

Durée

  • 21 jours
  • Genta 5 jours

 

Prélèvement

  • Oui localement + hémocultures

 

Mesures particulières

  • Urgence thérapeutique médicochirurgicale
  • Traitement symptomatique de l’état septique en réanimation
  • Anticoagulation efficace
  • Avis chirurgical dans les 24 h
  • Imagerie (IRM, scanner)
  • +/-Oxygenothérapie hyperbarre en fonction des disponibilités (gangrène gazeuse clostridiennes)
  • + /- Ig polyvalentes si choc streptococcique

 


 

TOUTE LOCALISATION SI ORIGINE NOSOCOMIALE

 

SAMR et/ou P. aeruginosa


Traitement

  • Vancomycine IVSE 30-40 mg/kg/j après dose de charge de 20 mg/kg sur 1 heure

Vancocinémie cible:

  • administration fractionnée: Cmin = 15-20 mg/L (25-30 mg/L si GISA), Cmax = 20-50 mg/L
  • administration continue: Céq = 20-25 mg/L

ET

  • Ceftazidime IV 2 g x 3/j

ET

  • Amikacine IV 15-30 mg/kg/j

ET

  • Metronidazole IV 500 mg x 3/j

 

Durée

  • 21 jours

 

Prélèvement

  • Oui localement + hémocultures

 

Mesures particulières

  • Urgence thérapeutique médicochirurgicale
  • Traitement symptomatique de l’état septique en réanimation
  • Anticoagulation efficace
  • Avis chirurgical dans les 24 h
  • Imagerie (IRM, scanner)
  • +/-Oxygenothérapie hyperbarre en fonction des disponibilités (gangrène gazeuse clostridiennes)
  • + /- Ig polyvalentes si choc streptococcique