Infections chez le neutropénique

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Définition

  • PNN < 0,500 G/L
  • Fièvre > 38,3°C à une reprise ou > 38°C à 2 reprises, à 1 h d’intervalle

 

Facteurs de risque d’infection

  • Profondeur de la neutropénie < 0,100 G/L
  • Durée > 7 à 10 jours
  • Rupture des barrières cutanéo-muqueuses : mucite, VVC

 

Durée prévisible des neutropénies en fonction des traitements et pathologies

  • Neutropénie courte < 7 j :
    • Agranulocytoses
    • Chimiothérapies des tumeurs solides et des lymphomes
  • Neutropénie prolongée > 7 j :
    • Autogreffes de cellules souches périphériques (8-12 jours)
    • Allogreffes (15-20 jours)
    • Chimiothérapies pour leucémies aiguës (25-30 jours)

 

Prise en charge à domicile

  • Critères indispensables:
    • Aplasie de courte durée (<7j)
    • Score de MASCC > 21
    • Absence de signes de gravité
    • Absence de mucite et de trouble digestif
    • Bonne compréhension du patient
    • Conditions socio-économiques et psychologiques adéquates
    • Bonne coopération avec le médecin traitant ou une structure soins à domicile
    • Pas d’antécédent d’infection/colonisation à BMR
  • Bi-antibiothérapie per os : Amoxicilline/acide clavulanique 1 g x 3/j + Ciprofloxacine 750 mg x 2/j

 

Prise en charge probabiliste des patients à haut risque

Hospitalisation systématique. Il faut prendre en compte l’écologie locale, les antécédents d’infection/colonisation à BMR, les facteurs de risque de BMR (exposition aux antibiotiques, multiples hospitalisations, cathéters centraux, sonde urinaire, séjours en réa…) et la présentation clinique

 

Conseils généraux

  • Concernant les aminosides :
    • En cas de contre-indication aux aminosides, utiliser les fluoroquinolones (en l’absence d’utilisation dans les 3 derniers mois)
    • L’insuffisance rénale n’est pas une contre-indication aux aminosides chez un patient avec des signes de gravité.
    • La durée du traitement par aminoside est de 3 jours maximum
  • Il faut utiliser préférentiellement le cefotaxime plutôt que la ceftriaxone, dans le but de limiter l’émergence de bactéries multi-résistantes
  • Concernant les molécules anti-staphylococciques :
    • utilisation uniquement en cas de point d’appel clinique (cathéter inflammatoire,tunnelite, hémocultures à CG+, et signes de gravité/choc septique)
    • Il est préférable d’utiliser la daptomycine plutôt que la vancomycine en cas de sepsis sévère ou de choc septique, en raison de sa bactéricide rapide
    • En cas de cathéter inflammatoire et/ou d’hémocultures positives sur cathéter, discuter l’ablation en fonction de la documentation bactériologique

 

Arrêt des antibiotiques 

  • Il est possible d’arrêter l’antibiothérapie en l’absence de documentation, même si le patient reste neutropénique, sous certaines conditions :
    • apyréxie depuis au moins 5 jours
    • patient non grave initialement
    • antibiothérapie d’au moins 7 jours
  • En cas d’infection documentée et de neutropénie persistante, il est possible d’arrêter l’antibiothérapie après la durée de traitement prévue selon le site infecté, même si le patient reste neutropénique. Il est alors possible de désescalader l’antibiothérapie initiale, mais il faut garder au minimum une bêta-lactamine active sur le Pseudomonas Aeruginosa

 

Place des facteurs de croissance hématopoïétiques

Utilisation possible :

  • En prophylaxie de la neutropénie fébrile (diminution du risque de neutropénie fébrile et des décès précoces y compris mortalité liée aux infections)
  • En traitement curatif si absence de sortie d’aplasie ou infection non contrôlée (diminution de la durée de la neutropénie sans diminution de la durée de la fièvre, de l’utilisation des anti-infectieux, ni de la mortalité)