Informations personnelles Civilité* ---MadameMademoiselleMonsieur Titre* ---DocteurProfesseurAutre Nom d'exercice* Prénom* Date de naissance* Etablissement/Organisation/Société Fonction (Généraliste, Biologiste, Pharmacien…)* Email* Email secondaire Téléphone 1 Téléphone 2 Fax Adresse Ligne d'adresse 1* Ligne d'adresse 2 Complément d’adresse/service Code postal* Ville* Pays* Indiquez votre choix 600€ pour les CHU/CHR300€ pour les CHG/PSPH/Cliniques150€ pour les moyen Long Séjour/Retraite médicalisée300€ pour les Associations professionnelles15€ en adhésion indiduelle Moyen de paiement ---ChèqueVirement Je désire recevoir un justificatif* OuiNon
